аЯрЁБс>ўџ 79ўџџџ6џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџьЅС9 јПиbjbj§Я§Я ."ŸЅŸЅЪ џџџџџџlККККОООвММММив’H ггг$к њ~7ОгЃ0ггг7SКК ЃLSSSгКК О SгSОStJО є `9Ф<vФвъМяb0’xяdxSввККККй ANDALUCIA SEGURIDAD S.A ( PROMOTION AGENT, LEASING, COMMISION AGENT, SOLE REPRESENTATIVE,) Plaza castillas 54, 29008 Madrid SPAIN TEL: +34-665/492/271, Fax: +34-665/480/231 COMPLETE THIS FORM WITH CAPITAL LETTERS AND FAX IT TO OUR OFFICE WITH YOUR IDENTIFICATION PAYMENT PROCESSING FORM  YOUR REF:....................................…...BATCH................................................................ SERIAL NК:………………………..WINNING NК:…………………………………….. FIRST NAME:...............................................................................................................…. LAST NAME:............................................………DATE OF BIRTH:.......................…... HOME ADDRESS:.............................................……….........................................……. CITY:…………………………..ZIP CODE……..…….STATE:...............................….. COUNTRY:……………………..….TELEPHONE:......................................................... FAX:..............................................….IDENTITY NК:…………………………………… PROFESSION:..........................................…… MARITAL STATUS:............(SINGLE)..............(MARRIED).................(DIVORCE) I WANT TO BE PAID BY (BANK TRANSFER) (CHEQUE) BANKING INFORMETION BANK NAME:................................................................................................................... BANK ACCOUNT NК:...................................................................................................... BANK SWIFT:................................................................................................................... BANK ADDRESS.............................................................................................................. NEXT OF KIN FIRST NAME:.............................................LAST NAME:.............................................. HOME ADDRESS:................................................................................................……… CITY:...........................................ZIP CODE:.......……….STATE:……………………. PROFESSION:.....................................MARITAL STATUS: S M D TELEPHONE:...............................................FAX:........................................................... DECLARATION I MR / MISS/ MRS....................................................................HEREBY DECLARE THAT I HAVE NEVER RECEIVED ANY PAYMENT ON MY BEHALF FROM LA PRIMITIVA LOTTERY COMPANY NOR HAVE ANY OF MY FAMILY MEMBERS FILLED A CLAIM ON MY BEHALF.,AND ANDALUCIA SEGURIDAD SHALL ACT AS MY REPRESENTATIVE AGENT IN FACILITATING OF MY TOTAL FUND TO ME. SIGNATURE.................................. DATE:……………………….. (BENEFICIARY) .  '(>?€Иќў?@ABnєцдЧТНИНДЊœ”Д‡Д|qe\RqB5B*CJ\aJmH phsH 5B*CJ\ph6B*CJph56>*B*CJphB*CJOJQJph5B*OJQJph5B*CJOJQJph0J5mH sH 0J5OJQJ^JmH sH 0JOJQJ\^J0J50JCJ0JCJ 0JCJjCJUmHnHu#j5CJOJQJUmHnHuj>*CJUmHnHujCJUmH sH (ИABnŸ пр ƒД1”ўGŸ& { | } С Т У з и V §§§јјјі§§§ј§§§§§§§§§§§§§§є§§$a$ЪзўўnŸХмнопр   }  — Є Џ Е П Р У з Ч г O j х ё ђ №чеСЋеч ччч„ч„ч„ч{чoччdчoW5B*CJmH phsH 5B*mH phsH 5B*OJQJ\phB*OJQJphB*CJmH phsH !jB*CJUmHnHphuB*CJmH phsH +j5B*OJQJU\mHnHphu&5B*OJQJ\mHnHphsH u"5>*B*OJQJ\mH phsH B*mH phsH B*OJQJaJmH phsH V Э L Ч г д E Ж k ф х ё ђ PQRЧШЪЫЬЭЮЯаб⧧§ћі§§§§§іћ§ёь§§§ъ§§§§§§§§$a$$a$$a$ђ PQЙЦЧЪабвгдзияфлаХлУМУл j5U55B*mH phsH B*CJmH phsH B*mH phsH B*\mH phsH 6B*OJQJ\mH phsH  вдежз觧§§ћ,1hА‚. АЦA!АЅ"АЅ#‰$‰%ААФАФ ФDdррQQ№NВ № C №*AСџ?DD01352_№€2№xый•2д7ЉaПсБb`ŠџTD`!№Lый•2д7ЉaПсБb`ŠМўџџXџџџёxт—ўxк•’ПJA‡ЛЗ— ЦBШˆЄГPАєo}…•„ˆ]ацАВHŸ7АQБJ“JМHщиRh­ˆЄгCячь\rЛXц[vО™)ж` ˆњˆб‚XЮВэ™QсЉa_Зm]шЧ”сфlШELфUЌЭ^ŒfgVfБО’Ќ*,ЪŽXшiЎ‰я7YV1aЯdуˆп8ч FХ…фC$|aЦœcЖi‘Г+• і0EŠW8У žеŸOђѓч“\ЕЧbvе нРI‡c3aŠ^+‡њг"…ї3ю*‡Яягћuь+‡њ(чзpЋъŸђqЩ;хPџ„ŸpїŒ•C§6>иФАЃъw№†&†ђŸ”џћ‘ўП?{Њz,вDd   шш№<В № C №AПџ№Р2№BelfЙVH‘ЅVВ†ЮGЩ<џD`!№elfЙVH‘ЅVВ†ЮGЩ<œќџџџ˜P  Xтфўxœcdрd``>ЧРРРЪ Ъ"@ЌЦЦЯ Ч№XРќ№ќЂ>пЬфЂќтќДŸ(ЮЭєџџŸџ S Уa ы7:`tЮ/-ЪL-R№K-rY€X—B312‚э§ЭДі?DёFЩтР ’™›Z вЃ”Ÿ›˜зЩШВ‘lЬ v §(t2\Шo П€ЂlЃ™” 2Ь`ѕв,~ г˜@ОDU0ѕ,`њP3–ыcбfgPfАЧс=L„ќС з Ђеaю`лТРAЦ8— i8@ёџ8 NormalCJ_HaJmH sH tH BB Tэtulo 1$$@&a$5\mH sH uB@B Tэtulo 2$$@&a$5CJOJQJ\:@: Tэtulo 3$$@&a$ 5CJ\<@< Tэtulo 4$$@&a$ >*mH sH B@B Tэtulo 5$$@&a$5>*\mH sH FA@ђџЁF Fuente de pсrrafo predeter.DўOЂёD texbold1#5CJOJQJ\^JaJo(ph>ўOЂ> texcont1CJOJQJ^JaJo(phDB@D Texto independiente$a$CJ и џџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџ џџи "џџџџ(ИABnŸ пр ƒД1”ўGŸ&{|}СТУзиVЭLЧгдEЖ k ф х ё ђ P Q R Ч Ш Ъ Ы Ь Э Ю Я а б в д й ˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€H0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€80€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€80€€˜0€€0€€(0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€˜0€€š€€˜0€€š€€˜0€€š€€˜0€€š€€˜0€€š€€nђ и V ви з №˜№/№Xb№$ƒ†ц^ыЭg#їбџeџџџџb№$ПDШ+/ЙЮа%!ZНТщ`џ№џџџџ@ёџџџ€€€ї№њ№ №˜№( № №№\Ђ № 3 №€Šџ"ёП€№ № №№\Ђ № 3 №€Šџ"ёП€№№ №№\Ђ № 3 №€Šџ"ёП€№№ №№NЂ № 3 №€Šџ№№ №№NЂ № 3 №€Šџ№№ №№Ж‚ №  г №xЩЇЬџРРУХРџWџџПџ†††?ПџП `ORIGINALArial Black"ёП€№№№h" № s №*GРРРПЫд”ЮџП `"ёП€№№№B № 3 №Ыœ1џП `№№ №HB № C №DПџ№№№Р‚ № У №‚1|YРРУХР џWџџПџ†††?ПџCONFIDENTIALTimes New Roman"ёП€№№№B №S №ПЫџ ?№н }~ и ˜ўџџф§џџј%D7t@˜ўџџhј%ht{њџџз§џџz§џџX8tМœ‰t@ Kœ…t@шiO$tHiАt aˆtЄa !tœat$'Ъ й @Х GŸю&УVLЧЙ Щ Ъ й џџcenff1 A:\new.doc1TC:\WINDOWS\Application Data\Microsoft\Word\Guardado con Autorrecuperaciѓn de new.asdAC:\Mis documentos\new[1].docA%C:\Mis documentos\PROCESSING FORM.docA%C:\Mis documentos\PROCESSING FORM.docџ@€€˜dnnи P@џџUnknownџџџџџџџџџџџџG‡:џTimes New Roman5€Symbol3& ‡:џArialE5  ‡Lucida ConsoleK,‡ŸBookman Old Style"qˆ№ФЉЫђ‡ІЫђ‡ІиЃFДИ Ло Y№Ѕ‰ДД20я ™  3ƒQ№ппHXџџ( SANTA LUCIA SEGURIDAD S.Aўџ р…ŸђљOhЋ‘+'Гй0˜˜ дрьј , H T ` lx€ˆф) SANTA LUCIA SEGURIDAD Sord .   Normal Arm2rmMicrosoft Word 9.0N@@ЊXпУ@ъf!vФ@ъf!vФДИ ўџ еЭеœ.“—+,љЎ0 hp|„Œ” œЄЌД М ёф я ќ ) SANTA LUCIA SEGURIDAD S Tэtulo ўџџџўџџџ !"#$%ўџџџ'()*+,-ўџџџ/012345ўџџџ§џџџ8ўџџџўџџџўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџRoot Entryџџџџџџџџ РF aЭ<vФ:€Data џџџџџџџџџџџџ1TableџџџџџџџџxWordDocumentџџџџ."SummaryInformation(џџџџџџџџџџџџ&DocumentSummaryInformation8џџџџџџџџ.CompObjџџџџkObjectPoolџџџџџџџџџџџџ aЭ<vФ aЭ<vФўџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџџўџ џџџџ РFDocumento Microsoft Word MSWordDocWord.Document.8є9Вq