[Tr.h.] Politisk pils: "Dårlig Medisin" onsdag 18/2

[Ronny Kjelsberg]

Hei

Alle som er interesserte i å diskutere helsevesen, nyliberalisme,
legemiddelindustri mm. er velkommen til å bli med Attac på Politisk
Pils førstkommende onsdag 18/2 klokka 19.00. Vi møtes på
Mikrobryggeriet, finner oss et rolig bord til en koselig politisk
pils(eller brus/kaffe) og diskusjon.

Kart: http://www.gulesider.no/kart/#lat%3D7034409.50521%26lon%3D569466.38885%26zoom%3D18%26layers%3DB0000%26id%3Ds_10.392815580102642%252C63.43135574164112%26offset%3D0%26userLon%3D569498.5658186538%26userLat%3D7034406.96842324%26tab%3Daddress

Du kan få kjøpt Attacs nye bok om helsevesenet i Norge (70 kr), som vi
vil bruke som grunnlag for diskusjonene framover:
http://www.attac.no/organisasjon/webshop/boker/1226588421

Og du får gratis attacs splitter nye hefte om legemiddelindustrien.

For den som vil lese seg litt opp før møtet på onsdag, limer jeg inn
innledningen, og første kapittel i boka under:

Innledning
av Emilie Ekeberg

"Har du penger kan du få, har du ingen må du gå." Det er bred enighet
om at dette prinsippet ikke skal gjelde for norsk helsevesen, at
mennesker som blir syke skal få hjelp uansett deres økonomiske
situasjon. Likevel har man organisert de norske sykehusene som foretak,
som styres etter bedriftsøkonomiske regler og lønnsomhetsprinsipper. I
styrene sitter representanter med erfaring fra bedriftsledelse, og tar
beslutninger om nedleggelser og sammenslåinger, ut fra økonomiske
beregninger. Styremedlemmene har i oppgave å late som at sykehusene
er private aktører i et marked for sykdom og behandling. Det skal
angivelig gjøre driften mer effektiv.

Likevel er helsetilbudet ikke bra nok. Pasienter må ligge i gangene. Det
er ikke tid til å gi ordentlig omsorg. Det drives rovdrift på de ansatte.
Samtidig hører vi at sykehus går med underskudd, at de ikke er
lønnsomme. Det er på et vis absurde argumenter. Det er klart at et
offentlig helsevesen, der alle som blir syke har rett til gratis behandling,
er en økonomisk utgift. Vi driver ikke sykehus fordi de er økonomisk
lønnsomme, men fordi et likeverdig og høykvalitets offentlig helsetilbud
er til det beste for alle i samfunnet, og for samfunnet i sin helhet.
Det er ikke bare i Norge vi opplever at offentlig sektor organiseres etter
ideal fra private bedrifter. Et globalt ideologisk prosjekt for mer marked
og mindre stat, har presset på for en slik styreform. Som bakteppe for
ideologien ligger et syn på mennesker som egoistiske og kalkulerende
vesener, som ikke vil gjøre en god jobb uten de rette økonomiske
insentiver.

Det har ført til en tidskrevende overbyråkratisering der de ansattes
innsats må måles, veies og kontrolleres. Ellers vil de tilbringe hele
arbeidsdagen med kaffedrikking på pauserommet, er budskapet. Det er
ikke min erfaring. Når jeg har besøkt sykehus, som pasient eller
pårørende, har jeg stort sett møtt mennesker som viser omsorg og
omtanke, støtter og trøster. Yrkesstolthet, at det er meningsfullt å hjelpe
mennesker rammet av sykdom, virker som å være motivasjonen for å
gjøre en god jobb.

Det pessimistiske menneskesynet til markedsentusiastene gir seg utslag i
en større tiltro til styringsevnen til markedsmekanismer enn til folk.
Folkevalgte står ikke lenger direkte ansvarlig for nedleggelser og kutt i
sykehustilbudet. Fra å være samfunnsborgere som deltar i å forme
samfunnet vi lever i, reduseres vi til kjøpere og selgere i et marked for
helsetjenester. Det har vist seg at mange ikke godtar dette systemet. I
mange norske byer har tusener av mennesker gått i fakkeltog mot
sykehuskutt. Således også i Harstad og på Kongsberg. Som et redskap
for videre aktivisme, har Attac Harstad og Attac Buskerud tatt initiativ
til denne debattboken.

Petter Ytterstad i Attac Harstad skriver om sykehusreformen, som gjorde
sykehusene om til helseforetak. De ideologiske røttene til denne
reformen, beskriver Toril Mesna fra Attac Buskerud. Ideologien bedyrer
at offentlig sektor må styres som om den var en privat bedrift. Derfor har
man erstattet demokratisk vedtatte budsjetter med bedriftsøkonomiske
regnskapsregler. Hvilke negative utslag dette får for økonomien til
norske sykehus, beskriver Fanny Voldnes fra LO.

Vi hører stadig at sykehusene går med dundrende underskudd. Det
skyldes ikke bare nye økonomistyringssystemer som ble innført med
sykehusreformen, men også kunstig høye priser for medisinen. Dagens
patentregelverk fører til enorme offentlige utgifter til medisiner,
samtidig som legemiddelindustrien er verdens mest profitable industri.
Dette beskriver Attac Buskeruds Gernot Ernst.

Sykehusene er nå organisert som om de var private. Dag Seierstad
skriver i sitt kapittel om hvordan EUs Tjenestedirektiv, om det blir del av
norsk lov, vil skape et ytterligere press for en reell privatisering av det
norske helsevesen.

Tendensen er klar. Markedsmekanismene har fått stadig større innpass i
norsk helsevesen, til fordel for demokratisk styring, og på bekostning av
et godt helsevesen for alle. Denne utviklingen må vi snu. I siste kapittel
tegner Petter Ytterstad opp noen av motstandens koordinater, for en
demokratisering av norsk helsevesen.

Samfunn styres ikke av naturlover. Mennesker er bedre egnet til å ta
avgjørelser som angår deres liv og samfunn enn markedsmekanismer.
Gjennom aksjonisme, kunnskapsoppbygging, deltakende demokrati og
folkelig mobilisering, kan vi oppnå en ny og sterkere makt over
samfunnsutviklingen. Denne boken er et viktig redskap for å lykkes i
dette. God leselyst, og god kamp!

Oslo 20. Oktober 2008
Emilie Ekeberg
Leder i Attac Norge


Politisk virus - en kommentar til New Public Management og
sykehusreformen
av Petter Ytterstad

Innledning
Det hender at sommerforkjølelsen, uansett hvor sterkt mentalt behov du
har for å gå videre i livet, fortsetter å plage deg mange uker etter at du
har erklært den avsegstyrt. Den sitter ennå i kroppen, som det heter.

New Public Management (NPM), som hadde sin ideologiske storhetstid
fra midten av 90-tallet , anses i dag av mange økonomer som passé. Men,
som jeg vil hevde i denne artikkelen, NPM som politisk-økonomisk
tendens sitter ennå i kroppen. Markedstenkningen om og
markedsorganiseringen av offentlig virksomhet er på ingen måte over i
Norge, enten det gjelder kommuneforvaltning, helse eller utdanning1
.

Sykehusreformen fortjener særskilt Attac-behandling. Den har fra starten
av vært Arbeiderpartiets store prosjekt og linjen går fra helseminister
Tore Tønne til dagens helse-Hanssen, begge under ledelse av
statsminister Jens Stoltenberg. La oss først minne om reformens røtter og
innpakning for så å presentere noen reaksjoner på reformens innhold.

Avslutningsvis vil vi gi noen perspektiver på hvordan motstandere av
NPM og forsvarere av et offentlig og demokratisk styrt helsevesen bør gå
sammen for å få en ny kurs i helsepolitikken. Eller har viruset allerede
utviklet resistens?

Røtter
Strategene i Det norske Arbeiderparti drev på ingen måte med
nybrottsarbeid da sykehusreformen ble utformet rett etter årtusenskiftet.
De nye eierstrukturene hadde allerede blitt prøvd ut av New Labour på
slutten av 90-tallet, som med NPM reformerte britenes National Health
Service (NHS). Det ble opprettet et kvasimarked innenfor NHS, der
brukernes/ klientenes etterspørsel skulle styre sykehusenes tilbud og
der hele organisasjonen skulle låne begrep og styringsmodeller fra det
private marked. Utvilsomt hvilte hele prosjektet på en sterk
markedsideologi (nyliberalisme), men Tony Blair avfeide
beskyldningene om privatisering med nettopp New Public Management
eller på norsk: ny offentlig styring.

Innpakning
Den offisielle begrunnelsen for sykehusreformen i Norge hadde som
hovedelementer større likhet og bedre kvalitet på helsetjenestene. Den
skulle medføre bedre organisering av sykehusene. Overgangen fra 19
fylkeskommunale eiere til en statlig eier skulle "sikre en positiv
videreutvikling av sykehussektoren, som tilhører de mest kompliserte og
krevende delene av samfunnet vårt."
 I en tid der både ansatte og
pasienter i helse-Norge var frustrerte over møllespillet mellom stat og
fylkeskommune, hvor staten presiserte at hvert enkelt fylke var ansvarlig
for en forsvarlig sykehusdrift, mens den fylkeskommunale ledelsen
skyldte på for dårlige rammevilkår, ble statlig ene-ansvar en forlokkende
tanke. Det er ingen tvil om at fullt statlig eierskap hadde mange
tilhengere da reformen ble lansert.


Det er interessant å lese hvordan en av hovedarkitektene bak
sykehusreformen omtaler det finansielle ansvaret, formelt og reelt sett:
Som hovedansvarlig for finansieringen, både av drift og
investeringer, blir staten i realiteten ansvarlig for det hele. Da bør
staten også formelt ta ansvaret – fullt og helt. Det vil forenkle og
klargjøre beslutningsprosessene og gjøre det umulig å fraskrive seg
ansvar.


Den nye eierskapsmodellen betydde imidlertid at man etablerte
regionale helseforetak – Helse Sør, Helse Øst (fusjonert i 2006 til giganten
Helse Sør-Øst), Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord – som, på
oppdrag fra staten, skulle drive sykehusene. Det nye eierforholdet skulle
vise seg å medføre nye ansvarsforhold som var langt mer uklare og
problematiske enn det helseminister Tønne hadde bebudet.

Den planlagte "moderniseringen" av det norske helsevesenet inneholdt
videre et krav om effektivitet. Slagordet "Vi må få mest mulig helse ut av
hver krone" ble brukt av mange politikere og ikke bare de med
tilhørighet i Ap. Dette er uangripelige og kloke ord, dersom de leses med
globale og solidariske briller. Norge, som del av Vesten, bidrar til et
uforholdsmessig stort forbruk av medisiner og helsetjenester
sammenlignet med resten av verden. Forholdet er i følge WHOs tall 9 til
1. Dette er en problemstilling som også Attac, som internasjonal
bevegelse, bør ta tak i. Kanskje vi må tørre å ta til orde for at enkelte
former for sykehusbehandling ikke skal inngå i det offentlige tilbudet?
Kanskje vi i større grad bør se oppover elven, og legge mer fokus på
forebyggende og helsebringende tiltak enn det vi gjør i dagens i all
hovedsak behandlende helsevesen?

Når dette er sagt, erfaringene så langt med sykehusreformen viser at
solidaritet med den fattige delen av verden har harmonisert svært dårlig
med det "effektivitetsregimet" som NPM har å tilby. La oss trekke fram
noen eksempler.

Erfaringer
Dersom du lurer på hvordan sykehusreformen har blitt mottatt blant
leger, sykepleiere og annet helsepersonell, så spør dem! Mine personlige
kilder er en overlege og en sjefsfysioterapeut (de er tilfeldigvis også mine
foreldre) og deres dom er klar. Det enorme byråkratiet som reformen har
medført, de utallige omorganiseringer som har funnet sted innenfor
helseforetaket (her Helse Nord) og bedriftstenkningen om sykehuset har
vært til skade for arbeidsmiljøet til de ansatte, og viktigst: det har
forringet den medisinske kvaliteten på arbeidet som utføres.

For de som avfeier dette erfaringsmaterialet som anekdotisk, la oss høre
stemmene til 1298 sykehusleger som uttaler seg i en relativt fersk
undersøkelse (publisert september 2007), i regi av Legeforeningens
forskningsinstitutt og Institutt for helseledelse og helseøkonomi, UiO.
Legenes dom er også klar:
•  Halvparten av sykehuslegene mener sykehusreformen har hatt
negative effekter for sykehusene.
•  Sykehuslegene mener at reformen ikke har ført til bedre
organisering, likeverdig tilbud eller bedre kvalitet.
•  Sykehuslegene i tidligere Helse Sør rapporterte i større grad enn
legene ellers at man er fjernere fra målet om klarere ansvarsforhold
og bedre kvalitet
.

Undersøkelsen, som går grundig til verks, har et annet viktig funn:
•  58 prosent av legene mener produktiviteten er blitt bedre.

Dette kan tolkes på ulike måter. På den ene siden kan det stå til inntekt
for argumentet om effektivisering av sykehusene. Men professor Olaf
Gjerløw Aasland, en av de ansvarlige for undersøkelsen, gir følgende
forklaring:
"Sykehusreformen er ingen kvalitetsreform. Hensikten var å øke
effektiviteten og bedre budsjettbalansen. Reformen ble gjennomført
i hurtigtogsfart. Med litt bedre tid kunne man også hatt fokus på
den medisinsk-faglige kvaliteten. Det har man ikke hatt."


Flere behandlinger på sykehusene må da være av det gode, vil tilhengere
av reformen kunne slå fast. De overser da muligheten for at
effektivitetsjaget kan føre til at pasienter oftere vender tilbake til
sykehusene for ny behandling. De har simpelthen ikke blitt friske.
Helt siden 2001 har fagbevegelsen, som organiserer det massive flertall
av helsearbeidere, vært motstandere av eller kritisk til helsereformen. Et
besøk på LOs, Fagforbundets eller Norsk Sykepleierforbunds
hjemmesider viser hvor sterkt engasjementet har vært. En drukner
nesten i erklæringer, uttalelser, artikler og intervjuer der helsepersonell
feller sin negative dom over sykehusreformen.

Kynikerne vil hevde at slik motstand fra fagbevegelsen vil måtte
forventes uansett reform og uansett hvilken del av offentlig sektor som
reformeres. Motstanden mot sykehusreformen og konsekvensene av
denne har imidlertid overskredet de tradisjonelle grupperingene. La meg
gi to eksempler på dette.

Sykehusets venner
Over hele landet og under paraplyen til alle de regionale helseforetakene
har helsereformen framprovosert en ny type organisering. Kampen mot
nedleggelser av akuttilbud og kjernefunksjoner, oppsigelser av
helsepersonell, ulike sammenslåinger etc., har ført til at pasienter,
pårørende, helsearbeidere, lokale politikere m.fl. har opprettet lokale
stiftelser. Disse grasrotorganisasjonene, ofte med varianter av navnet
"Sykehusets venner", har etter hvert blitt så mange og så velorganiserte
at de har opprettet egne hjemmesider. De har også opprettet kontakt seg
i mellom og resultatet nasjonalt har blitt "Folkebevegelsen for
lokalsykehusene" – en nettverksorganisasjon for sykehusaksjoner fra
hele landet, med en aksjonskontakt i hver av de fire regionale
helseforetakene6
. Vi ser altså en utvikling fra enkeltsaksarbeid og lokale
aksjoner til et nasjonalt nettverk med egne evalueringer av
helseforetaksreformen7
 og som jobber for en nasjonal aksjonsberedskap.
Nettverket vil uten tvil være en viktig kraft i tiden framover.

Rike onkler til unnsetning?
Den mye omtalte saken om Radiumhospitalet og byggingen av et nytt
pasienthotell er spesielt interessant, fordi saken demonstrerte at
kritikken av sykehusreformen og styringen av helseforetakene ikke er
forbeholdt fotfolket eller grasrota. Også representanter fra det øvre
samfunnslag stiller seg kritisk til det nye systemet. Åge Danielsen, den
sparkede Rikshospital-sjefen, mente de administrative modellene og
finansieringsordningen til Helse Sør-Øst hadde likhetstrekk med det
gamle Sovjet-byråkratiet

. Danielsens beskrivelse av overbetalte
byråkrater som "reiser rundt med pc-en i passasjersetet og deltar i
styremøter" treffer nok flere enn bare de som tilhører administrasjonen i
Helse Sør-Øst.

Sykehotell-saken brakte også inn på scenen private investorer som Petter
Stordalen og Arthur Buckhart. Deres tilbud om å ferdigstille
pasienthotellet, enten som investering eller som "gave" til befolkningen,
bidro sterkt til at helseminister Sylvia Brustad måtte snu i saken. Brustad
valgte en løsning med Kreftforeningen, som fikk statlig lån til
ferdigstillelse og avtale om drift av pasienthotellet. Politisk sett var dette
et stort nederlag for ministeren som måtte bryte prinsippet om ikke å
bevilge mer penger til noe helseforetak enn det som allerede lå inne i
budsjettene. For opposisjonen, og da spesielt Fremskrittspartiet, var
saken en klar seier. Siv Jensen fikk spille på lag med investorene og
kritikken i media fikk tilsnitt av at "det offentlige er så tungrodd, det
private er så fleksibelt." Det er synd at opposisjonen fra venstre ikke
evnet å lede an i kritikken, for eksempel med New Public Management
som utgangspunkt.

Et polarisert Arbeiderparti.
Attacere bør ikke underkjenne hvor radikal Soria Moria-erklæringen
tross alt er på området for helse. Samarbeidet med Senterpartiet og SV
har trukket Arbeiderpartiet noe til venstre i den offisielle helsepolitikken.
I kapittel 9 om Helse og omsorg kan man lese punkter med brodd mot
kommersialiseringen av sykehusene:
Regjeringen vil:
• opprettholde et desentralisert sykehustilbud, som blant annet sikrer
nærhet til akuttfunksjoner og fødetilbud. Ingen lokalsykehus skal
legges ned.
• at avtaler mellom helseforetak og private kommersielle sykehus ikke
skal ha et omfang som undergraver pasientgrunnlaget for de små
lokalsykehusene.
• at basistilskuddene til sykehusene må økes, og andelen av
Innsatsstyrt finansiering (ISF) reduseres.
• at et flertall av styremedlemmene i helseforetakene skal oppnevnes
blant de foreslåtte folkevalgte fra henholdsvis kommune eller
fylkeskommune.

Disse momentene bør benyttes aktivt fram mot valget i 2009, og da
særlig det siste punktet som sier noe om foretaksledelsens
sammensetning.

Når dette er sagt, så ligger det fortsatt adskillig prestisje i
sykehusreformen. Helt fram mot ministerskiftet (fra Brustad til Hanssen)
har refrenget vært det samme:
– Aldri har flere pasienter fått behandling!
–Aldri har vi (les: Regjeringen) pøst mer penger inn i sykehusene!

Mens den første påstanden nok er riktig, må vi stille store spørsmålstegn
ved påstanden om at sykehusenes økonomiske vilkår er vesentlig bedret
de siste årene. Mye kan fordreies, for ikke å si manipuleres, dersom man
endrer på føringen av inntekter, egenkapital og utgifter. Fanny Voldnes
undersøker disse forholdene i sin artikkel lengre ut i denne samlingen.

Internt i Arbeiderpartiet går det et skille mellom de som tar klar avstand
fra New Public Management og de i ledelsen som med inspirasjon fra
New Labour har promotert NPM. Men selv om det går et slikt skille, har
mange Arbeiderparti-medlemmer problemer med å ta et skikkelig
oppgjør med denne delen av nyliberalismen. Nettopp fordi NPM sitter i
kroppen, fordi det har utviklet seg som en integrert del av offentlig
politikk og forvaltning, fordi det daglig definerer hverdagen til
byråkrater på mange ulike nivå, så vegrer også lokale Ap-politikere seg
mot å ta til motmæle.

Ett hederlig unntak i denne sammenhengen er Reiulf Steen. Ikke bare har
Steen utfordret NPM-regimet konkret, han er blant de få Ap-medlemmer
som i offentligheten har gått ideologisk til angrep på Tony Blairs Tredje
vei. Moderniseringen av Det Norske Arbeiderparti beskrives av Steen på
følgende måte:
Partiet la seg på moderniseringsbølgen og innførte New Public
Management, som går ut på å organisere det offentlig
tjenestetilbudet etter markedsøkonomiske forbilder.
Foretaksmodellen i helsevesenet, forslaget til pensjonsreform, en
omfattende praktisering av anbudssystemet i kommunene
(bestemor på anbud) og omorganiseringen av post, jernbane og
kraftmarked er eksempler på New Public Managment,
privatiseringen av Statoil et eksempel på den tredje vei
.

Toppledelsen i Ap velger selvsagt å svare  Steen på den mest effektive
måten: med stillhet. Det er synd at ikke flere stortingsrepresentanter og
medlemmer av Aps sentralstyre er like tydelige NPM-motstandere, for
på denne måten tvinge frem diskusjonen internt i Arbeiderpartiet og ut i
offentligheten.

Kommer de borgerlige til nøkkelferdige hus?
Som Reiulf Steen mer enn antyder, er det kort vei fra det å få "Mest
mulig helse ut av hver krone" til det å "Tjene flest mulig kroner på
helse." Selv om det er upresist å si at Stoltenberg, som leder for flere
regjeringer, har privatisert det norske helsevesenet, hersker det ingen tvil
om at helsesektoren i høyeste grad er markedstilpasset under hans ledelse.
Endringene i kjølvannet av NPM har vært både av strukturell og
ideologisk karakter. På tross av at motstanden mot privatisering i Norge
(for eksempel innen helse og utdanning) er stor, så har NPM banet vei
for stykkprisfinansiering, oppsplitting i selvstendige enheter (som kjøper
og selger tjenester internt), sammenslåinger og en rekke andre strukturer
som hører hjemme i en tradisjonell bedriftsøkonomi. Det er etter min
mening vanskelig å se for seg at de borgerlige partiene kunne ha klart å
gjennomføre noe tilsvarende i samme periode.


I opposisjon derimot trives både Høyre og Fremskrittspartiet utmerket.
Spesielt har FrP vært dyktige til å stå på skuldrene til folk som er
misfornøyde med pasienttilbudet og som krever høyere bevilgninger til
sykehusene.
Arbeiderpartiets forsøk på parere denne kritikken fra høyre har vært lite
effektiv: Hvordan true folk med privatiseringspolitikken til Høyre og
FrP i det ene øyeblikket, for så å avvise folks krav med henvisning til
helseforetakenes selvstendige ansvar i det neste?

Dersom Høyre, FrP og eventuelt partier fra sentrum skulle vinne valget i
2009, vil en borgerlig regjering ha historisk gode forutsetninger for å
drive gjennom rene privatiseringsprosjekt av det som utgjør selve
krumtappen i det norske velferdssamfunnet.

Avslutning
Hensikten med denne beskrivelsen av New Public Management som et
politisk virus er ikke å gi inntrykk av at slaget er tapt. I siste del av denne
artikkelsamlingen vil vi gå nærmere inn på hvordan kampen for et godt,
offentlig og demokratisk styrt helsevesen bør føres og ikke minst
hvordan vi kan få til en kursendring i helsepolitikken. Virusmetaforen er
valgt fordi virus, i likhet med New Public Management, har vist seg å
være fordømt vanskelig å få has på.

La oss avslutningsvis ikke glemme det positive: vi har identifisert
viruset, vi kjenner mange av dets egenskaper og vi har gitt det et navn.
Det er et godt utgangspunkt idet vi sammen komponerer et effektivt
antivirus.

-- 
----
Ronny Kjelsberg
Henrik Ourensv. 21
7048 Trondheim
tlf: 40247897
*************************************************
*     Meld deg inn i ATTAC - attac.no       *
*************************************************
*      Bli klokere -  venstresida.net           *
*************************************************